慢性胃炎知识调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

性别

男

女

您的年龄

0～25岁

25～50岁

50岁以上

您对胃炎有了解吗？

有

没有

您身边的亲戚朋友有胃炎吗？

有

没有

您认为胃炎是由什么引起的？

饮食习惯

作息习惯

环境因素

都有

您觉得要治愈慢性胃炎，哪些是禁忌的？

吸烟，酗酒

作息不规律

饮食不规律

其他

您是否服用过胃炎类的药物

是

否

您都有哪些症状？

胃痛，胃胀

食欲不振，恶心呕吐

胃部出血

其他

您服用什么种类的药物？

西药

中成药

中药

保健品

其他

您知道慢性胃炎禁食哪些食物吗？

粗粮

辣椒

咖啡

牛奶

鸡蛋

您是否按时进餐？

是

否

你是否有吃夜宵的习惯？

是

否

您经常怎样吃饭？

自己做

定外卖

速食产品

其他

您的饮食营养是否均衡？

是

否

您觉得慢性胃炎对生活质量有没有影响？

影响很大

有点儿影响

没什么影响

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