| 请填写中文或数字 | |
| 儿童姓名 | ____________ |
| 儿童年龄（？岁） | ____________ |
| 儿童性别 | ____________ |
| 医生姓名 | ____________ |
| 填表人 | ____________ |
| 与儿童关系 | ____________ |
| 1.完全没有 | 2.有一点 | 3.还算不少 | 4.非常的多 | |
| 1.在学校做作业或者其他活动时，无法专注于细节的部分或出现粗心的错误 | ||||
| 2.很难持续专注于工作或游戏活动 | ||||
| 3.看起来好像没有听到别人对她（他）说话的内容 | ||||
| 4.没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容） | ||||
| 5.很难组织规划工作及活动 | ||||
| 6.逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续性动脑的工作（例如学校作业或是家庭作业） | ||||
| 7.会弄丢作业或活动所必需的东西（例如：学校作业，铅笔，书，工具，或玩具） | ||||
| 8.很容易受外在刺激影响而分心 | ||||
| 9.在日常生活中忘东忘西 | ||||
| 10.在座位上玩弄手脚或不好好坐着 | ||||
| 11.在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位 | ||||
| 12.在不适当的场合，乱跑或爬高爬低 | ||||
| 13.很难安静地玩或参与休闲活动 | ||||
| 14.总是一直在动或是像装了马达似的动个不停 | ||||
| 15.话很多 | ||||
| 16.在问题还没问完前就急着回答 | ||||
| 17.在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流 | ||||
| 18.打断或干扰别人（例如：插嘴或打断别人的游戏） | ||||
| 19.发脾气 | ||||
| 20.与大人争论 | ||||
| 21.主动地反抗或拒绝大人的要求与规定 | ||||
| 22.故意地做一些事去干扰别人 | ||||
| 23.因自己犯的错或不适当的行为而怪罪别人 | ||||
| 24.易怒的或很容易被别人激怒 | ||||
| 25.生气的及怨恨的 | ||||
| 26.恶意的或有报复心的 |