教职工健康情况收集

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

如果当日有就医或其他特殊情况请说明

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新学期所在年级（行政组填“行政”、后勤组填写“后勤”）

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当天接触的亲属及朋友有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

无身体不适

有其中一项或多项症状

当日所在城市？

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姓名

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是否接触过一下人员

接触过确诊或疑似的病患

在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过

无相关接触史

当日是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

无身体不适

有其中一项或多项症状

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