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请爸爸妈妈认真填写以下内容，谢谢。

宝宝姓名

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出生日期

日期 ____________

预约中心

四季青中心

CBD中心

联系方式

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家庭住址（请填写大概的住址，如远大路、常青园路、XX大厦、XX小区等等）

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