饮食调查问卷
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姓名
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性别
男
女
年龄
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身高
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体重
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劳动强度
轻体力(75%坐或站,25%活动)
中体力(40%坐或站,60%活动)
重体力(25%坐或站,75%活动)
每周运动频率
几乎不运动
2—3次/周
3—5次/周
5次以上
每日饮食占比较多的食物
精白米面(米饭、面食)
肉
蛋奶
蔬菜
水果
坚果
水产品(鱼虾)
粗杂粮
自己平时的饮食口味
无辣不欢,重油盐,生活就是要多滋多味
一般,该怎么就怎么,随心
清淡,清淡一点,健康一点
一周食用水果次数
几乎不吃
2—3次
3—5次
天天吃
每日饮水量
渴了才喝
1000—1500ml
2000ml以上
是否有吃宵夜的习惯?
从不
2—3次/周
3—5次/周
天天吃
是否有过减重经历?
无
节食减重
运动减重
食用产品减重
您想达到什么目标?
一周减少2斤
一周减少4斤
一周减少5斤以上
您是否存在食物过敏?具体哪种食物?
____________
您是否有家族遗传史?
是
否
您是否有患有慢性疾病?
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