二（1）班学生暑期安全家访关爱行动调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

是否留守儿童

是

否

监护人姓名

____________

联系电话

____________

访问形式

微信群

qq群

手机电话

到家入户

家庭附近是否有河塘闸坝

是

否

是否进行防溺水等安全宣教

是

否

班级是否建有QQ群或微信群

是

否

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