您在医院工作了多久？
少于3个月
3-6个月
6-12个月以上
12个月以上
您在现在这个部门/区域工作了多久？
少于3个月
3-6个月
6-12个月
12个月以上
正常情况下，您每周工作多久？
每周少于20小时
每周20-39小时
每周40-59小时
每周60-79小时
每周80-99小时
每周100小时或以上
您在医院是什么职位？请在下述职位选择：
医生
护士
治疗师
营养师
保安
部门助理/职员秘书
行政管理人员
技师（例如心电图、化验室、放射科）
其他，请说明：
您在本职工作领域工作了多久？
少于1年
1-5年
6-10年
11-15年
16-20年
21年或以上
您所在的工作部门/区域 本部分调查中，工作部门是指您所在的工作区域、所在部门或临床工作范围，是指您一天当中话费大部分工作时间或者提供大部分临床服务的地方。您在医院的主要工作区域或部门是？请选择
门诊
病房
检验科
药房
放射科
行政部门
其他，请说明：
矩阵单选题
| | 强烈不同意 | 不同意 | 没有评价 | 同意 | 强烈同意 |
| 1、本部门中，大家互相帮助 | | | | | |
| 2、我们员工数量充足，可以满足工作需求 | | | | | |
| 3、需要快速做大量工作时，我们团结协作，以团队的方式完成工作 | | | | | |
| 4、本部门中，大家互相尊重 | | | | | |
| 5、本部门员工工作时间超过了能给患者提供最佳服务的工作长度 | | | | | |
| 6、我们积极采取主动的改善患者安全工作 | | | | | |
| 7、我们使用过多的专家/中介机构超过了能给患者提供最佳服务的安排 | | | | | |
| 8、员工觉得一旦有差错，就会受到责怪 | | | | | |
| 9、差错曾经带来正面的改变 | | | | | |
| 10、更严重的差错没有发生，纯粹是运气好 | | | | | |
| 11、部门或员工的工作变得很忙，其他人会来帮忙 | | | | | |
| 12、报告事故时，感觉报告是针对某人，而不是针对问题。 | | | | | |
| 13、我们在改善患者安全方面做出改变后，会评估这些措施的有效性 | | | | | |
| 14、我们以“危机模式”工作，总是试图做太多事情，做的太快 | | | | | |
| 15、我们不会为了多做些工作，牺牲患者的安全 | | | | | |
| 16、员工担心他们的差错会被记入人事档案 | | | | | |
| 17、本部门在患者安全方面有缺陷 | | | | | |
| 18、我们的程序和系统很好，可以防止差错的产生 | | | | | |
关于您上级主管/经理的下列说法，请选择同意还是不同意
| | 强烈不同意 | 不同意 | 没有评价 | 同意 | 强烈同意 |
| 1、我的主管/经理看到我们按照患者安全规定完成工作，会表扬我们 | | | | | |
| 2、我的主管/经理会郑重考虑员工提出的改善患者安全工作的意见 | | | | | |
| 3、工作压力增大时，我的主管/经理让我们工作的更快、甚至走捷径 | | | | | |
| 4、我主管/经理经常忽视患者安全方面一再发生的问题 | | | | | |
沟通交流下述情况在您部门的发生频率如何？请选择
| | 强烈不同意 | 不同意 | 没有评价 | 同意 | 强烈同意 |
| 1、根据事故报告做出的改进，我们得到反馈 | | | | | |
| 2、员工看到可能对患者产生不良后果的现象，可以畅所欲言 | | | | | |
| 本部门发生的工作差错，我们能得到通报 | | | | | |
| 4、员工可以对领导做的决定或行为有疑问 | | | | | |
| 5、本部门，我们讨论如何避免错误再次发生 | | | | | |
| 6、情况显得不对头时，员工不敢询问 | | | | | |
事故报告的频率您所在的部门或区域，发生下述差错的话，报告的频率如何？请选择
| | 强烈不同意 | 不同意 | 没有评价 | 同意 | 强烈同意 |
| 1、发生差错，但在影响患者之前就被发现，并得以纠正，这种情况报告的频率如何？ | | | | | |
| 2、发生差错，但是不会患者造成伤害，这种情况报告的频率如何？ | | | | | |
| 3、发生差错，可能对患者造成伤害，但实际上没有，这种情况报告的频率如何？ | | | | | |
患者安全等级请对您所在的部门或区域进行安全等级评分。选择下述答案：
关于医院的下列说法，请选择同意还是不同意：
| | 强烈不同意 | 不同意 | 没有评价 | 同意 | 强烈同意 |
| 1、医院管理层营造的工作环境有利于改进患者安全 | | | | | |
| 2、医院各部门之间协调不好 | | | | | |
| 3、患者从一个部门转到另一个部门时，衔接不好 | | | | | |
| 4、需要合作时，医院各部门协作的很好 | | | | | |
| 5、交接班时，关于患者医疗的额重要信息经常丢失 | | | | | |
| 6、和其他部门的员工合作时，感觉不愉快 | | | | | |
| 7、在各部门间交换信息时经常发生问题 | | | | | |
| 8、只有发生了事故，医院管理层才重视患者安全 | | | | | |
| 10、医院各部门协作良好，能给患者提供最佳的医疗服务 | | | | | |
| 11、对在医院内的患者来说，交接班有问题 | | | | | |
报告事故的数量过去12月内报告的事故，您填写并上报了多少事故报告？请选择
没有报告
1-2次报告
3-5次报告
6-10次报告
11-20次报告
21次或更多次报告
您的意见请将您对本院患者安全、差错或事故报告的意见和建议写在下面，告知我们，谢谢