小(2)2019年1月1日上午晨检调查表 1

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

号数

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姓名

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发烧体温(有发烧的写度数，没有的写“无”)

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是否全身酸痛不适

是

否

是否头痛

是

否

是否咽痛

是

否

是否咳嗽

是

否

是否流涕

是

否

是否鼻塞

是

否

是否频发喷嚏

是

否

是否呕吐

是

否

是否腹泻

是

否

是否皮疹

是

否

其他症状(没有就写“无”)

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发病日期（如：11.5，没有的写“无”）

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就诊日期（如11.5，没有的写“无”）

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就诊医院（具体名称，没有的写“无”）

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诊断病名（发烧/感冒，没有就写“无”）

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停课期间何人监护（如：妈妈）

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