家访调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名？

____________

是否同意老师来家访？

是

否

如果来家访，哪天您有空在家？

1月24日

1月26日

没有时间

现在居住在何地？

凤山街道

阳明街道

梨洲街道

兰江街道

朗霞街道

低塘街道

临山镇

泗门镇

马渚镇

牟山镇

丈亭镇

梁弄镇

陆埠镇

大隐镇

大岚镇

河姆渡镇

四明山镇

小曹娥

黄家埠

三七市镇

鹿亭乡

余姚市外

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