基本信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
年龄 ____________
本次糖化血红蛋白（HbA1c%） ____________
体重 ____________
身高 ____________
医疗保险类别（可多选）
城镇医疗保险
新农合保险
商业医疗保险
自费
其他医保类别
目前职业（可多选）
工人
农民
军人
干部
学生
医务
教师
科研人员
个体经营户
商业、企政
家庭妇女
离退休，待业人员
其他职业
职业工作强度
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业）
您是否患有以下疾病？
心脏疾病
肺部感染
肾脏疾病
肺纤维化
泌尿系统疾病
肝脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
高血压
甲状腺疾病
神经系统疾病
血液疾病
风湿系统疾病
其他
无
近3个月您的住院次数为多少？3个月住院总费用多少？平均住院天数为多少天？
3个月住院总共花费（元） ____________
3个月住院次数（次） ____________
平均每次住院天数（天） ____________
近3个月您的门诊次数为多少？3个月门诊花费共多少？
近3个月门诊次数（次） ____________
这3个月门诊总共花费（元） ____________
您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？
您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？