白癜风专科回访记录

希望您能每个月抽出几分钟完成回访，以便医生根据您的具体情况，及时调整治疗方案

姓名

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性别

男

女

年龄

3~12岁

12~18岁

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机号码

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照光白斑部位在哪里？

头皮

脸部、脖子

躯干

手臂

大腿、小腿

手掌、脚掌

关节部位

最近一个月白斑面积有没有扩大？

有

没有

最近一个月有没有出现因为光疗导致的不良反应？

无不良反应

红斑

干燥发痒

水泡

恢复情况（上传图片，注意灯光和角度应和上一次保持一致）

【选择文件】(5MB以内)

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