您身边能随时提供帮扶、关系亲近的好友数量有多少？
0位，没有这类好友
1-2位
3-5位
6位及以上
近一年时间里，您的居住状态更符合以下哪类情况？
独居且日常很少和旁人往来
居所变动频繁，大多时候和陌生人同住
和同学、同事或普通朋友合租同住
和直系家人共同居住
平日里您和周边邻居的相处状态是怎样的？
互不熟悉，只是见面点头的关系
只有遇到难处时才可能得到对方少量关心
部分邻居会主动关心我的日常状况
绝大多数邻居都对我十分关照
日常工作中您和身边同事的相处状态是怎样的？
仅工作交集，私下完全互不关心
只有遇到难处时才可能得到对方少量关心
部分同事会主动关心我的日常状况
绝大多数同事都对我十分关照
请您评价不同家庭成员能为您提供的支持程度
| | 完全没有支持 | 支持力度很低 | 支持力度一般 | 能给到全力支持 |
| 伴侣/恋人 | | | | |
| 父母 | | | | |
| 子女 | | | | |
| 兄弟姐妹 | | | | |
| 其他同住家庭成员 | | | | |
过往遇到紧急困难时，您获得过的实际物资或事务帮扶的来源有哪些？
没有获得过任何外部帮扶
来自配偶
来自其他家人
来自亲戚
来自朋友
来自同事
来自所在工作单位
来自工会等官方半官方组织
来自公益社团等民间组织
其他来源
过往遇到紧急困难时，您获得过的情绪安慰与关怀的来源有哪些？
没有获得过任何情绪关怀
来自配偶
来自其他家人
来自亲戚
来自朋友
来自同事
来自所在工作单位
来自工会等官方半官方组织
来自公益社团等民间组织
其他来源
当您积攒了负面情绪遇到烦心事时，通常的倾诉习惯是怎样的？
完全不和任何人提及自己的烦恼
只会和关系极近的1-2位亲友诉说
等身边亲友主动询问时才会说出烦心事
会主动说出自己的烦恼来获取外界的支持理解
当您遇到难以独自解决的难题时，通常的求助习惯是怎样的？
完全靠自己硬扛，绝不接受任何人的帮助
极少会开口请求旁人提供帮助
偶尔会主动向身边人请求协助
遇到困难时经常主动向家人亲友或相关组织求助
对于各类官方或民间团体组织的集体活动，您的参与情况是？
从来不会参加这类活动
偶尔有空才会参与一次
会主动报名经常参加
不仅主动参与还会在活动中积极出力
您日常参与线下社交活动的主要场景是以下哪类？
社区邻里聚会
单位同事团建
亲友私下小聚
兴趣社团活动
几乎没有线下社交活动
请结合您的真实感受判断以下描述和您的符合程度
| | 完全不符合 | 有一点符合 | 大部分符合 | 完全符合 |
| 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的 | | | | |
| 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的 | | | | |
| 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的 | | | | |
| 我自信能有效地应付任何突如其来的事情 | | | | |
| 我能应付意料之外的情况 | | | | |
| 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的困难 | | | | |
| 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力 | | | | |
| 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法 | | | | |
| 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法 | | | | |
| 无论什么事情在我身上发生，我都能应付自如 | | | | |
您所在的社区是否有组织志愿者上门慰问或者协助您解决实际困难？
是否有专业的社工或者心理服务人员定期介入您的日常生活提供帮扶？
有，定期有专业人员上门提供一对一服务
没有这类专业人员介入
对于社区、公益团体等组织的各类便民活动，您的参与情况是？
经常主动报名参加
偶尔有空才会参与
从来没有参加过这类活动
您所在的社区为居民提供的帮扶服务覆盖了以下哪些内容？
从未接受过社区帮扶也没参与过相关活动
协助解决就医相关的各类问题
提供养老相关的配套服务支持
协助缓解经济层面的困难
志愿者定期上门探访，提供情绪陪伴
其他类型的帮扶服务
如果生活中遇到了难以解决的困难，您会主动向社区等相关机构反馈诉求吗？
遇到问题就会第一时间反馈
实在没办法解决才会偶尔反馈几次
从来不会主动向相关机构反馈困难
您是否使用过社区卫生服务中心、相关康养机构提供的医疗护理类服务？
您家庭的整体月收入大致处于以下哪个区间？
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
您当前的可支配收入是否能覆盖日常的全部生活开销？
收入充足，开销之外还有富余
收支基本持平，刚好能覆盖日常开销
收入略低于支出，日常开销有些吃力
入不敷出，难以维持正常生活开销
请您对当前自身的整体生活满意程度打分（1分最低，5分最高）
您当前最希望获得以下哪些方面的帮扶支持？
| | 医疗健康相关服务 | 居家家政便民服务 | 各类生活事务的指导协助 | 专业心理疏导服务 | 志愿者上门陪伴谈心 | 亲友的日常关怀慰问 | 同类型群体的交流活动 | 社区组织的各类集体活动 | 养老相关的配套保障 | 提升相关补贴补助标准 | 就业相关的帮扶支持 | 社会爱心捐助支持 | 其他未列明的需求 |
| 帮扶内容 | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ |