寮步中学2019年“防溺水”家访工作情况表（初三级）

感谢您能抽出几分钟时间来完成本次答题！

学生所在班级

初三（1）班

初三（2）班

初三（3）班

初三（4）班

初三（5）班

初三（6）班

初三（7）班

初三（8）班

初三（9）班

初三（10）班

初三（11）班

初三（12）班

学生姓名

____________

性别

男

女

学生上下学是否家长接送？

是

否

是否会游泳？

是

否

经过的水域名称（如没有经过水域，则填无）

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居住地

凫山

冨竹山

良边

石步

塘边

西溪

其他

放学后回家后、节假日或周末时段有无专人监管？

有

无

家长联系电话

____________

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