辰洛跆拳道俱乐部学员健康调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题

姓名

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性别

男

女

年龄

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母亲姓名及电话

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父亲姓名及电话

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家庭地址

省份

城市

区/县

街道

所在幼儿园（学校）

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分割线

是否有过敏史

有

无

动过什么手术

____________

近期健康状况

正常

异常

近期健康状况注明：

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目前存在的疾病

无

有

曾患病

无

有

曾患病备注：

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训练中，您最担心哪个部位受伤

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