近14天内曾到过除北京以外其他省市且已返京的人员情况

赴武汉人员姓名

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赴湖北其他地区人员姓名

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赴湖北其他地区名称

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赴湖北以外其他地区人员姓名

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赴湖北以外其他地区名称

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性别

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年龄

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学生

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身份证号

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现住址

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联系方式

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乘坐交通工具

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往返时间

日期 ____________

航班号/车次/其他

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目前健康状况

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联系电话（手机

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备注

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