惠健联糖平衡妊娠期血糖达标情况客户调查问卷

尊敬的客户，我们惠健联科技有限公司，是2017年度十大影响力医生集团之一，为糖友们提供院外管理私人医生服务，糖尿病是一种遗传性较强的疾病，为了更好的服务于糖友家庭，减少小糖人的出生率，降低女性妊娠期糖尿病的发病率，我们对妊娠期女性展开问卷调查：感谢您能填写此调查问卷。我们衷心感谢您的支持，并祝您健康快乐！

您首次妊娠年龄

22-35

35岁以上

22岁以下

您首次妊娠期时空腹血糖指标

5.1mmol/L以上正常值范围

5.1mmol/L以下正常值范围

5.1mmol/L以上高于正常值范围

5.1mmol/L以下低于正常值范围

您首次妊娠期间餐后血糖指标

餐后1小时10.1mmol/L以内

餐后1小时超过10.1mmol/L

您现在的年龄

20岁到25岁

26岁到29岁

30岁到35岁

36岁到39岁

40岁到45岁

46岁到49岁

50岁以上

您现在的空腹血糖

正常

低血糖

高血糖

您现在的体重

同年龄平均值范围

低于同年龄平均值5公斤以内

低于同年龄平均值5公斤以以外

高于同年龄平均值5公斤以内

高于同年龄平均值5公斤以外

您是否曾经患有妊娠期糖尿病

是

否

您是否服务过控糖药物

是

否

您现在的运动时间

每天半小时

每天半小时以内

每天半小时以外

您通常的运动场所

户外运动

家庭室内运动

健身房室内运动

您一般采取哪种运动形式

有氧运动

无氧运动

力量训练

您的关节是否健康

很好

一般

不好

您认为下面哪些运动适合您

快跑15分钟

慢跑半小时

慢跑加散步半小时

游泳

瑜珈

广场舞

不运动

姓名

____________

年龄

25岁以下

25岁至35岁

36岁至45岁

46岁至55岁

55岁以上

请选择日期

日期 ____________

手机号码

____________

地址

省份

城市

区/县

街道

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