非干预组依从性评估量表

1为知情同意书、2-4题需要填写、5-13题请您选择符合您自己实际情况的选项。
知情同意书 项目名称:药师干预提高房颤患者服用新型口服抗凝药的药物依从性研究 研究目的:评估药师干预对服用新型口服抗凝药的房颤患者服药依从性管理效果 研究过程:①病例随机分为药师管理组和常规管理组;②入组时和入组后需评估以下量表(依从性量表、房颤卒中抗栓知识和满意度量表等),并及时收集不良反应事件。风险与受益:本研究为观察性研究,不会对您额外增加医疗干预。通过对您的信息资料进行研究,将为您的治疗提供必要的建议,或为疾病的研究提供有益的信息。隐私问题:您的所有个人资料均属保密。自由退出:您可在任何时候通知研究者要求退出研究。 我已经阅读了本知情同意书。我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。
同意
患者姓名:
    ____________
患者电话:
    ____________
年龄:
    ____________
性别:
您是否有忘记服药?
在过去的2周内,是否有一天或几天您忘记服药?
治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时(例如:不良反应等),您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
当您外出旅游或长时间离家时,您是否有忘记随身携带药物?
昨天您服药了吗?
当您觉得自己的病情已经得到控制时,您是否停止过服药?
您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
您觉得要记住按时按量服药很困难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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