个人基本信息

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编号：

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姓名

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性别

男

女

手机

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出生日期

日期 ____________

身份证号

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居住地址

省份

城市

区/县

街道

居住情况

独居

偶居

与子女居住

孤寡

其他

住宅类型

低层住宅

多层住宅

中高层住宅

高层住宅

其他

屋龄

填空1 ____________

65岁或以上

填空1 ____________

联系人

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

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