新生入园调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

幼儿健康状况：

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幼儿特别害怕的事情：

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幼儿是否能独立吃饭：（单选）

是

否

幼儿对那些食物过敏：

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幼儿是否爱看电视：（单选）

是

否

幼儿是否偏食或者挑食：（单选）

是

否

幼儿特殊的睡眠习惯：

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家庭住址：

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请填写以下信息

爸爸姓名 ____________

工作单位 ____________

联系电话 ____________

幼儿日常较亲密的人：

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幼儿是否喜欢和父母及他人交流：（单选）

是

否

幼儿是否能独立入睡：（单选）

是

否

幼儿和其他小朋友在一起表现如何：

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请填写以下信息

妈妈姓名 ____________

工作单位 ____________

联系电话 ____________

幼儿是否发烧抽筋（高温惊厥）：（单选）

是

否

二、幼儿基本情况

幼儿特殊的饮食习惯：

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请填写以下信息

幼儿姓名 ____________

年龄（岁） ____________

乳名 ____________

性别 ____________

出生日期（公历） ____________

幼儿在家是否任性或脾气不好，具体表现：

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幼儿最爱看的书或者玩具：

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幼儿是否会穿脱衣物：（单选）

是

否

一、家庭基本情况

幼儿是否曾患有水痘、麻疹等：（单选）

是

否

其他

幼儿是否有过敏症：（单选）

是

否

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