控烟基线调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请问您吸烟吗？

吸烟

不吸烟

您的家人中有人吸烟吗？

有

没有

您了解吸烟的危害吗？

了解

不知道

平时会劝身边的吸烟者进行控烟戒烟吗？

会

不会

了解关于控烟的小技巧、小知识吗？

了解

不太了解

不了解

您觉得作为医院员工，开展控烟有必要吗？

有

没有

您愿意以什么形式学习控烟知识？

讲座、会议形式

书籍

其他

您愿意参与我们开展无烟医院工作，贡献自己的宣传力量吗？

愿意

不愿意

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