正生女性精准健康管理健康调查问卷
欢迎您参与正生女性精准健康管理调查问卷，我们将尊重您的个人隐私权，您所提供的信息将仅用于健康管理相关服务，在未经您同意的情况下，任何个人或单位都不会获取您的相关信息，希望您真实、准确地填写问卷，以便于我们为您做出客观的评价。
姓名
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性别
男
女
身份证
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年龄
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生日(例:1988-04-06)
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民族
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职业
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文化程度
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劳动程度
卧床
轻体力
中体力
重体力
地址
省份
城市
区/县
街道
手机号码
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慢病史
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既往史(疾病、手术、输血)
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家族(慢病)史
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过敏史
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用药史
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吸烟史(每日吸烟量)
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饮酒史(品类、数量、频率)
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睡眠情况
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运动习惯(项目、频率、时间)
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饮食偏好
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身高(厘米)
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体重(公斤)
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腰围(厘米)
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臀围(厘米)
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收缩压(90-140)
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舒张压(60-90)
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甘油三酯(0.56-1.7)
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总胆固醇(2.84-5.2)
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高密度脂蛋白(0.91-1.76)
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低密度脂蛋白(2.1-3.1)
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空腹血糖(3.9-6.1)
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餐后2小时血糖(4.4-7.8)
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血尿酸(男420/女360)
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糖化血红蛋白(＜6.5)
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同型半胱氨酸(＜6.3)
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骨密度(T值≥-1)
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经常选择的主食
白米饭
白馒头
面条
杂粮饭
薯类
其它
经常食用的蔬菜
绿叶菜
根茎类
瓜茄类
鲜豆类
其它
每天食用蔬菜量(用自己拳头衡量)
不足1个拳头
2个拳头
3个拳头
4个拳头
5个拳头及以上
经常食用的水果
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每周吃水果频率
很少吃
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
每天吃水果的量(用拳头衡量)
1个拳头以内
1-2个拳头
3-4个拳头
每周吃几次肉(畜、禽肉)
不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
每天吃多少肉(用手掌不包括手指衡量)
不到1手掌
1手掌
2手掌
3手掌及以上
每周吃几次海产品
不吃
1-2次
3-4次
5次及以上
每周吃吃几次奶制品
不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
经常选用的奶制品
牛奶
奶粉
酸奶
奶酪
其它
每周食用豆制品次数
不吃
1-2次
3-4次
5次及以上
食用蛋类频率
不吃
每天1个
每天2个
每周3-4个
每日饮水量(250毫升一杯)
2-3杯
4-5杯
6-8杯
8杯及以上
每天在外进餐次数
基本都在外面吃
每天1次
每天2次
每餐是否能按时进餐
是
否
两餐之间是否有加餐
是
否
加班经常选择的食品
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是否经常食用以下食品
油炸食品
烟熏食品
饼干
膨化食品
方便面
加工肉制品
甜饮料
都不
每餐进食时长
小于5分钟
5-10分钟
10-15分钟
20分钟及以上
是否喜欢吃辛辣刺激食品
是
否
是否愿意通过改变膳食结构获得健康苗条
是
否
对本次问卷有何疑问
____________
填表时间
年
月
日
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