干眼问卷调查

请您回答如下问题，并勾选出最能符合其实际情况的答案（单选）。

姓名

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电话号码（会员卡号）

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在过去的一周内眼睛有没有以下不舒服的感觉？

	全部时间	大部分时间	一半时间	少部分时间	无
怕光、刺眼
感觉眼睛像进了沙子一样
眼睛疼痛
看东西一会儿清楚，一会儿不清楚
视力很不好，看东西很不清楚

在过去一周内有没有因眼睛不舒服对以下活动有影响？

	全部时间	大部分时间	一半时间	少部分时间	无
读书、写字
玩电脑、游戏机
看电视
夜间驾驶

在过去的一周内遇到以下情况，眼睛有没有不舒服的感觉？

	全部时间	大部分时间	一半时间	少部分时间	无
刮风
在相对干燥的房间里
在开空调的房间里

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