您是否长期饮酒？
是，目前依然饮酒
曾经长期饮酒，现在已经戒掉。
否
每天饮酒量（没有的填0）：
填空1 ____________
填空2 ____________
曾经每天饮酒量（没有的填0）：
填空1 ____________
填空2 ____________
第1种躯体疾病目前状态为：
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
第2种躯体疾病目前状态为：（没有可不填）
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
第3种躯体疾病目前状态为：（没有可不填）
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
第1种精神疾病目前状态为：
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
第2种精神疾病目前状态为：（没有可不填）
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
第3种精神疾病目前状态为：（没有可不填）
痊愈
平稳
尚未平稳，规律治疗中
症状波动，未规律治疗
焦虑抑郁状态测试：请根据自己最近二周的情况来选择，真实反应自己的情况和感受就好。（一共16道题，请耐心填写。）
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉。或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
其他您想说的话？（正念防复发以教授和带领正念练习为主，线上团体形式，因此过程中可能不会探讨您的个人议题。在课程开始之前，如果您有什么特别想让老师知道的，可以写在这里）