Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
请填写以下内容，用于医生评估您对吸烟（尼古丁）的依赖程度。
姓名
____________
性别
男
女
居住地址
省份
城市
区/县
出生年份（用于计算年龄）
____________
出生月份（用于计算年龄）
____________
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？
5分钟内
5～30分钟内
31～60分钟之间
您是否在禁烟场所很难控制吸烟的行为
是
否
您最不愿意放弃哪一支烟？
早晨第一支
其他时间的吸烟
您每天抽多少支烟？
少于10支（1包）
11～20支（2包）
21～30支（3包）
大于30支（3包）
您上午是否比其它时间吸烟多？
是
否
您卧病在床时仍旧吸烟吗？
是
否
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