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| (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（k）/身高2（m）kg/㎡]①BMI24②24≤BMI＜25③25≤BMI＜26④26≤BMI＜28⑤BMI≥28 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (10)您眼睛干涩吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）①一年＜2次 ②一年感冒2-4次 ③一年感冒5-6次 ④一年8次以上 ⑤几乎每月 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?①从来没有 ②一年1、2次 ③一年3、4次 ④一年5、6次 ⑤每次遇到上述原因都过敏 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩) | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (21)您皮肤或口唇干吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）①腹围80cm，相当于2.4尺②腹围80-85cm，2.4-2.55尺③腹围86-90cm，2.56-2.7尺④腹围91-105cm，2.71-3.15尺⑤腹围105cm或3.15尺 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (31)您容易大便干燥吗? | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） | ★ ★ ★ ★ ★ |