报名登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名郑贵战

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性别男

男

女

生日1951年09月25日

日期 ____________

家庭住址（请准确填写现居住地址）辽宁省丹东市元宝区八道天诚佳园4号楼三单元205室

省份

城市

区/县

街道

所在班级

学校 ____________

年级 ____________

班 ____________

父亲（如无信息请填“无”，比如无微信请在微信栏填写“无”）

姓名 ____________

电话 ____________

微信 ____________

母亲

姓名 ____________

电话 ____________

微信 ____________

其他联系人1

姓名 ____________

电话 ____________

微信 ____________

其他联系人2

姓名 ____________

电话 ____________

微信 ____________

填表人

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