肠镜检查肠道准备调查表
根据您对肠镜检查的满意程度，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，谢谢您的合作和支持！
性别
男
女
年龄（岁）
____________
身高（米）
____________
体重（公斤）
____________
文化程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
疾病诊断
____________
是否有便秘史？
是
否
是否使用缓泻剂或通便药？
是
否
使用何种缓泻剂？可多选
大黄
开塞露
乳果糖
麻仁丸
蓖麻油
白色合剂
其他
护士是否在行肠镜检查前对您进行健康宣教？
是
否
护士是否对您进行饮食准备宣教？
是
否
检查前三天是否坚持少渣饮食，如：稀粥、面条、鸡蛋、鱼、豆腐
是
否
检查前三天是否进食产气食物，如、豆浆、牛奶及乳制品
是
否
检查当日是否禁食
是
否
进行肠道准备的开始时间是？
6-8小时
8-10小时
10-12小时
其他
是否口服和爽作为肠道准备口服液？
是
否
检查前口服和爽的剂量是
少于2000毫升
2000毫升
大于2000毫升
检查当日是否禁食
是
否
是否使用和爽配置杯？
是
否
在规定时间内，您是否能喝完？
是
否
您在口服和爽期间有哪些运动方式？可多选
按摩腹部
走路
跑步
其他
肠道准备过程中可能发生的不良反应？可多选
恶心呕吐
腹胀
腹痛
其他
在肠道准备过程中，您会持续关注肠道清洁程度吗？
会
不会
护士有督促您肠道准备过程中多运动吗？
有
没有
不能在规定时间喝完的原因是？可多选
药量太大
口味不佳
其他
您觉得和爽配置杯在使用期间方便、易懂、易操作吗？
十分方便
方便
一般
不方便
护士进行肠镜检查的宣教形式有哪些？
口头宣教
纸质材料
实物材料
其他
您觉得肠道准备对您的睡眠有影响吗？
没什么影响
影响小，可以接受
影响大，不能接受
您觉得肠道准备合格的标准是？
无成型粪便即可
黄色浑浊水样便
淡黄色水样便
无色清水样便
不知道
是否通过护士宣教的马斯洛粪便分类图判断肠道准备效果？
是
否
您觉得马斯洛粪便分类图对您了解解便情况有帮助吗？
有
没有
您觉得马斯洛粪便分类图是否形象、易懂？
是
否
您的肠道准备充分吗？
充分
不充分
是否完成肠镜检查？
是
否
您对肠镜前肠道准备是否满意？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
对于肠道准备，您有什么建议和困惑吗？
____________
举报
相关模板
老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表
医疗行业肠镜检查满意度调查
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）满意度调查表
肠镜检查前3小时提醒
肠镜检查前3.5小时提醒
肠镜检查前2.5小时推送
更多免费模板
登录问卷网