中学生口腔卫生行为状况及教育状况调查问卷

同学您好，感谢您在百忙之中填写问卷！为调查中学生的口腔卫生行为状况以及口腔教育状况，笔者设置了16道问题以收集所需数据，大约可在2分钟之内完成。本次调查采取无记名的形式，所有数据仅供分析时使用，请根据自己的真实情况，如实填写。感谢各位同学的支持与配合！

您的性别：

A、男

B、女

您所在的年级：

A、初一

B、初二

C、初三

D、高一

E、高二

F、高三

你每天刷牙的次数：

A、少于两次

B、两次

C、三次

D、三次以上

你每次刷牙持续的时间：

A、小于1分钟

B、1分钟到2分钟

C、2分钟到3分钟

D、3分钟以上

刷牙时是否注意牙齿的缝隙以及咀嚼面？

A、是

B、否

吃完甜食你是否会马上漱口？

A、是

B、否

C、不一定

使用的是否是含氟牙膏？

A、是的

B、不是

C、不知道

是否使用正确的刷牙方法？

A、是

B、否

C、不知道自己的方法是否正确

你是否有使用牙线的习惯？

A、是

B、否

你是否做过窝沟封闭？

A、是

B、否

大约每隔多长时间看一次牙医？

A、不到6个月

B、6-12个月

C、1-2年

D、2年以上

第一次治疗龋齿的年龄（请直接写数字，谢谢您的支持）

____________

截止到目前，你治疗龋齿多少颗？（请直接写数字，谢谢您的支持）

____________

你使用的是什么牙刷？

A、普通牙刷

B、电动牙刷

你是否接受过系统的口腔健康教育？

A、是

B、否（请答16题）

你是否愿意接受系统的口腔健康知识教育？

A、是

B、否

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