青少年近视情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请问您的性别是？

男

女

请问您是否近视？

是

否

如果近视，您的近视程度是？

轻度

中度

重度

不确定

如果近视，您是否会戴眼镜？

一直戴

不戴

偶尔戴

您觉得戴眼镜改善视力吗

改善

加重

不确定

您觉得青少年近视的原因是？

玩手机

学习

看电视

遗传

您是否有过在光线阴暗的情况下看书或看手机？

是

否

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