皮肤调查

问卷标题 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
联系方式(手机号码或者微信号)
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
街道
你认为你皮肤有没有以下问题-皱纹
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
你认为你皮肤有没有以下问题-痤疮
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
你认为你皮肤有没有以下问题-敏感
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
你认为你皮肤有没有以下问题-斑点
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
你认为你皮肤有没有以下问题-脱发
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
你认为你皮肤有没有以下问题-粗糙
没有(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
您愿意体验公司哪些类型的护肤品?(可多选)
育发防脱类
抗皱抗衰类
美白祛斑类
祛痘控油类
抗敏修复类
补水保湿类
生长睫毛类
其他
您认为自己皮肤还有哪些问题
    ____________
您能来进行测试的时间
周一到周五
周六周日
都可以
其他(具体时间)
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