栖幼五福园教师9.2健康状况调查

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

您及同住人14天内是否接触过境外回国人员？（若接触过，请在选项后说明相关情况）

否

是

您及同住人今日的健康情况：

健康

有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状（请在选项后写清谁是什么症状）

您的姓名：

____________

您及同住人14天内是否接触过中高风险地区人员？

否

是（及时去居住地社区登记，按要求进行医学观察，并在选项后说明相关情况）

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