越城区女生宫颈癌疫苗（HPV疫苗）接种告知（关爱花蕾优惠接种项目）

出生日期

日期 ____________

手机

____________

接种医院

绍兴市越城区鉴湖街道社区卫生服务中心（绍兴市越城区鉴湖大道1号）

绍兴市人民医院东浦分院（绍兴市越城区东浦街道环南路21号）

你不愿意让自己的孩子接种二价HPV疫苗的原因是？

价格太高

现在接种年纪还小

对疫苗的保护效力/保护时间有顾虑

对疫苗引起的不良反映有顾虑

没有必要接种HPV疫苗

希望接种其他HPV疫苗

已接种HPV疫苗

其他

此次接种的是二价HPV疫苗希瑞适，您此次是否愿意让自己的孩子接种

接种

不接种

姓名

____________

举报

登录问卷网