根据我首次诊断的癌症组织病理报告，我已咨询我的主诊医生并确认没有被诊断为第四期癌症。
我确认曾患上癌症或原位癌，并且至今为止只有一次被确诊为癌症或原位癌。
我确认我曾被诊断患有癌症，而且我已经完成所有由主诊医生按病情建议的治疗*方案。
在最近三十六个月内没有接受任何关于癌症的治疗*。「原位癌为十二个月」
#治疗：包括但不仅限于由注册专科医生建议的手术、化学治疗、放射治疗、标靶治疗和生物治疗。但不包括激素治疗，如治疗乳腺癌的口服药（他莫昔芬、雷洛昔芬等）。
我确认我在过去十二个月内没有饮酒习惯*。「没有饮酒习惯」是指平均每星期的饮酒量不多余7杯标准份量酒。
注意： 一杯标准份量酒是任何含有10克酒精的饮料，与容器大小或酒精类型无关。 一杯标准份量酒 = 30毫升烈酒（酒精浓度40%） 一杯标准份量酒 = 100毫升红酒（酒精浓度13%） 一杯标准份量酒 = 375毫升中等强度啤酒（酒精浓度3.5%）
请确认癌症涉及的部位及分期（TNM系统或特定分期系统 - 请参考诊治医生的组织病理报告）。例如：乳癌T2N0M0、第二期大肠癌、子宫颈原位癌、Rai第2期慢性淋巴细胞白血病等。
请提供您过往所有主诊医生的最后复诊日期，医生姓名，联络电话及地址。
您最后一次会见您的主诊医生的原因是什么？（包括任何常规复诊）
您现在是否有或是否正进行有关于肿瘤、肿块、结节、息肉、囊肿或于近期的异常抹片检查的复诊？
除常规复诊外，您是否曾被医生建议或是否正进行任何治疗或检查？
您是否了解治疗癌症期间所需要的费用？请把您认为的治疗癌症所需费用写下并分类。治疗费用包括但不仅限于：癌症治疗费用、看护费用、因病损失的工作收入、康复费用等，以「费用/年」计算。
此问卷为非匿名形式，请留下姓名以及微信号，我会稍后联系沟通。