疼痛评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

住院日期

日期 ____________

患者姓名：

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性别

男

女

患者电话：

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经治医生：

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出生日期

日期 ____________

民族：

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身高（cm）

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体重（Kg）

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大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

是

否

疼痛部位

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疼痛程度

您过去半年内您疼痛最剧烈的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您过去半年内您疼痛最轻微的程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您过去半年内您疼痛的平均程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您目前的疼痛程度。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您目前接受何种药物或治疗控制您的疼痛（用药频次、时间）？

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在过去的半年内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

疼痛评估

过去半年内疼痛对您日常生活的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您情绪的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您行走能力的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您与他人关系的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您睡眠的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

过去半年内疼痛对您生活兴趣的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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