前庭康复患者问卷调查

尊敬的病友:您好!感谢您参与这次问卷调查,此调查的目的是为了帮助我们了解您的身心健康状况。请您按实际情况回答。本次调查所收集的资料完全供学术研究使用,非常感谢您的合作与支持!
姓名
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盯着东西看(或抬头看)的时候眩晕/摇晃症状会加重吗?
有时有
你会因为眩晕的症状感到沮丧吗?
有时有
限制你出差或休闲娱乐吗?
有时有
在超市的过道上行走会使你眩晕/摇晃的感觉加重吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,上床或起床有困难吗?
有时有
眩晕/摇晃会大大限制你参与社交活动吗?如:出去吃晚餐,看电影,跳舞,聚会?
有时有
因为眩晕/摇晃,你阅读有困难吗?
有时有
参加剧烈的活动(比如运动、跳舞)比家庭琐事(比如扫地、洗碗)更能増加你眩晕症状吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,你害怕一个人出门吗?
有时有
你会因为眩晕在别人面前感到难堪吗?
有时有
你的头快速活动时能增加你眩晕的症状吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,你会避开高的地方吗?
有时有
在床上翻转时会增加你眩晕/摇晃症状吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,做较重的家务劳动对你有困难吗?
有时有
你担心别人把你眩晕/摇晃认为是你中毒了吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,你自己出去散步有困难吗?
有时有
在人行道上行走会加重你眩晕的症状吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,你集中注意力有困难吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难吗?
有时有
因为眩晕/摇晃,你害怕自己一个人在家吗?
有时有
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷吗?
有时有
你眩晕的病情对你与你家人、朋友的关系压力大吗?
有时有
你因为眩晕而感到压抑吗?
有时有
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任吗?
有时有
弯腰会加重你眩晕的症状吗?
有时有
集中注意力(专注、记忆)
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
躺下(上床、起床)或床上翻身
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
由坐姿到站立
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
弯腰或俯身捡起地上物体
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
举起或肩扛物体
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
长距离行走
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
跑步
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
攀爬(上下楼梯、电梯、自动扶梯)
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
在家以外的室内走动
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
搭乘交通工具(乘坐私人或公共交通)
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
操作交通工具(开车或骑自行车)
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
体育活动(从事竞技类、正式或非正式、有组织的体育比赛,包括个人和团体项目)
无困难
轻微困难
中度困难
严重困难
我觉得紧张或担心
大多数时间是这样
很多时间是这样
偶尔
从来没有
我对以往感兴趣的事情仍然有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
我有一种恐惧的感觉,好像预感有什么可怕的事情要发生
根本没有
有一点,但不使我苦恼
是有,不太严重
非常肯定和十分严重
能够笑着看待事物好笑的一面
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
我满脑子都是担忧的想法
偶然如此
时时,但并不轻松
时常如此
大多数时间
我觉得我很高兴
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
我能很安闲的坐着并且觉得很放松
肯定
经常
并不经常
根本没有
我觉得我好像变得迟缓了
几乎所有时间都是这样
经常这样
有时这样
一点都没有
我产生一种恐惧的感觉,心里七上八下的
一点都没有
偶尔
很经常
很频繁
我已经失去了关注自己外表的兴趣
肯定的
我不再像以前那样关注了
我不是特别的关注
我和以往一样关注
我觉得很不安,好像我必须不停地动
一点没有不安
不是很不安
很多不安
的确非常不安
我期待享受的事
和以往一样多
比以前少一些
绝对不如以前
几乎没有
我突然感到惊慌
根本没有
有时
很经常
非常经常
我能够欣赏一本好的书、广播节目、或电视节目
常常如此
有时
并非经常
很少
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