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准备入保人员信息
| 姓名 | 与投保人关系 | 性别 | 年龄 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
需要的保障区域
大陆地区
大中华（港澳台地区）
亚洲
全球除美国
全球
希望就诊的医院（可多选）
和睦家
新世纪
美中宜和
和美妇儿
爱育华
沃德医疗
明德医院
协和国际部
中日友好国际部
友谊医院国际部
东直门中医院
正安中医
广安门中医院
其他