基本信息提供原因：请填写姓名和联系方式，方便我们的沟通
姓名 ____________
微信号和昵称 ____________
电话号码 ____________
您目前的常住地？提供原因：不同地区保险产品购买会有差异
请填写想要购买保险的家庭成员基本信息？（没有可不填）提供原因：保险产品筛选时需要考虑到的因素
| | 性别 | 出生年月日 | 身高 （米） | 体重 （公斤) | 职业 | 是否有社保/农村合作医疗（新农合） | 是否有商保 |
| 本人 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 配偶 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 子女1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 子女2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 父 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 母 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
您的家庭资产情况？提供原因：帮助定制合理的保费预算和保额
| | （元） |
| 您每年税后收入 | ____________ |
| 配偶每年税后收入 | ____________ |
| 家庭年总税后收入：工资+奖金+其他收入 | ____________ |
| 家庭年支出 | ____________ |
| 家庭现有流动资金 | ____________ |
| 目前家庭剩余总负债 | ____________ |
家庭预期教育费用和父母赡养费用？（没有可不填）提供原因：涉及家庭成员责任，与险种选择和保额有关
| | （万） |
| 预计现在到子女毕业的教育费用共需 | ____________ |
| 预计未来父母的赡养费用共需 | ____________ |
想要购买保险的家庭成员健康状况？（尽量详细填写，后续可将有问题的体检报告或就诊结果拍照发送给我）提供原因：非常重要，涉及是否可以投保具体的险种及产品，保费高低（部分产品健康体人群保费会更低）
| | 既往病史（体检异常、尤其是已经明确诊断并入院治疗的疾病，没有写健康） | 家族病史（没有写无） | 是否抽烟/喝酒 |
| 本人 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 配偶 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 子女1 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 子女2 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 父 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 母 | ____________ | ____________ | ____________ |
如果已购买商业保险，需要提供如下信息（不清楚暂不填写，后续也可将电子保单或纸质保单拍照发送给我 ）提供原因：合理安排保费分配，避免重复投保
| | 保单名称、保额、保费、保障年限、交费年限，购买时间等如：XXX , 保额50万，保费8000，保障终身，20年交费，2018年购买 |
| 本人 | ____________ |
| 配偶 | ____________ |
| 子女1 | ____________ |
| 子女2 | ____________ |
| 父 | ____________ |
| 母 | ____________ |
如果您购买或再次购买保险，您会购买哪类保险？（多选）
重疾险
医疗险
定期/终身寿险
意外险
养老年金险
教育年金险
其他
您个人或家庭的总保费预算？
家庭年收入的5%以下
家庭年收入的6%~10%
家庭年收入的11%~15%
家庭年收入的16%以上