六3班学生信息登记表

请如实准确填写以下内容，谢谢。（所有空格需依次填写内容，否则有空白将无法提交，如有无法填写的内容请填“无”。我们郑重承诺保证您所填信息的保密性，每年定期一次将新款产品资料反馈至您所填写的联系方式：寄送信件或发送邮件。提交信息代表您已承诺您所填写的内容的真实有效性）

学生姓名

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性别

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出生日期

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家庭常住地址

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父亲姓名

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工作单位

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爱好特长

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联系电话

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母亲姓名

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工作单位

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爱好特长

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联系电话

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是否留守儿童

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是否特异体质

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备注（留守儿童请备注看护人姓名地址电话以及与孩子的亲属关系，特异体质学生请备注身体情况）

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