家庭月平均收入
3000元及以下
3001-5000
5001-8000
8001以上
家庭结构
核心家庭（父母及子女）
主干家庭（父母子女和老人）
单亲家庭
再婚家庭
家庭康复参与的人员
母亲
父亲
家人与专业人员共同参与
祖父母（外祖父母）
儿童的兄弟姐妹
其他
每次康复参时间为多长
30分钟以下
30-35分钟
35-40分钟
40分钟以上
5. 是否可以从该方面获得家庭康复方面的信息，是否可以从该方面获得支持
| | 从这里获得信息 | 未获得信息 | 从这里获得支持 | 未获得支持 |
| 其他自闭症孩子的家长 | | | | |
| 家族成员（亲人） | | | | |
| 朋友或邻居 | | | | |
| 医生 | | | | |
| 其他专业人员（特殊教育学者、心理学者等） | | | | |
| 书 | | | | |
| 网页 | | | | |
| 影视作品 | | | | |
| 自闭症研讨会 | | | | |
| 自闭症培训机构 | | | | |
| 自闭症群体组织性会议 | | | | |
6. 在家庭康复中使用的干预方法是？使用效果由低到高依次为效果不好、一般、效果好、效果非常好
| | 使用 | 未使用 | 效果不好 | 一般 | 效果好 | 效果非常好 | 不了解 |
| ABA行为疗法 | | | | | | | |
| 关键性技能反应训练 | | | | | | | |
| 结构化教学法 | | | | | | | |
| 人际关系发展干预法 | | | | | | | |
| 地板时光 | | | | | | | |
| 图片交换沟通系统 | | | | | | | |
| 社交故事 | | | | | | | |
| 艺术治疗 | | | | | | | |
| 感统训练 | | | | | | | |
| 积极行为支持 | | | | | | | |
| 物理治疗 | | | | | | | |
| 药物治疗 | | | | | | | |
| 心理治疗 | | | | | | | |
| 厌食疗法 | | | | | | | |
| 其他 | | | | | | | |
7. 家庭康复的主要内容是哪方面，是否需要该方面专业的支持？分别为非常需要、比较需要、无所谓、不需要和非常不需要。
| | 康复内容有该方面内容 | 没有该方面内容 | 非常需要 | 比较需要 | 无所谓 | 不需要 | 非常不需要 |
| 社会交往 | | | | | | | |
| 建立伙伴关系 | | | | | | | |
| 建立依恋关系 | | | | | | | |
| 感情和社会互动 | | | | | | | |
| 语言发展 | | | | | | | |
| 重复性语言 | | | | | | | |
| 语言的语调、重音、速度及节律等方面 | | | | | | | |
| 非语言沟通 | | | | | | | |
| 兴趣狭窄 | | | | | | | |
| 刻板行为 | | | | | | | |
| 攻击行为 | | | | | | | |
| 动作模仿 | | | | | | | |
| 自我刺激 | | | | | | | |
| 生活自理 | | | | | | | |
| 注意力 | | | | | | | |
| 记忆力 | | | | | | | |
| 想象力 | | | | | | | |
| 语言认知 | | | | | | | |
| 感情认知 | | | | | | | |
| 不正常的步态与姿势 | | | | | | | |
| 对听觉、视觉的反应 | | | | | | | |
| 对各种近端感觉的反应（触觉、味觉、嗅觉等） | | | | | | | |
| 其他方面（睡眠等 ） | | | | | | | |
您是否需要该方面家庭康复获得的心理支持
| | 非常需要 | 比较需要 | 无所谓 | 不需要 | 非常不需要 |
| 希望家人能够一同参与家庭康复的工作 | | | | | |
| 希望在康复过程中，孩子能够更加和我亲热一些 | | | | | |
| 希望有人能够帮助让社会接受我的孩子 | | | | | |
| 希望能够获得专业的心理咨询服务 | | | | | |
| 希望孩子能够主动和自己交流 | | | | | |
| 希望有人能够协助我坦然面对一般人不公平的态度和做法 | | | | | |
您是否需要该方面家庭康复获得的经济支持
| | 非常需要 | 比较需要 | 无所谓 | 不需要 | 非常不需要 |
| 需要家庭康复获得的经济支持 | | | | | |
| 康复教具的支持 | | | | | |
| 康复器材的补助 | | | | | |
| 残联的补助 | | | | | |
| 交通的补助（相关的培训与讲座） | | | | | |