TCMAROMA生活问卷

本问卷共84道题目，所有信息由参与者自愿提供，所得信息仅作为人群健康趋势分析使用，并承诺所得信息保密。若不同意以上约定，请退出此次问卷，谢谢合作。
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
微信/手机号码
    ____________
从什么途径知道我们这个健康信息收集系统？
现场参与
朋友推荐
网络分享
每天有無时间喝水
有
无
不想喝水
但感觉渴
感觉不渴
饮水類型
白开水
红茶
绿茶
咖啡类饮品
碳酸类饮品
果汁类饮品
其他
喝水多仍渴
是
否
食欲如何
好
一般
不好
素荤菜品結構
以肉食为主
以素食为主
是否喜歡吃涼食
喜凉食，食凉食后无不适
喜凉食，食凉后胃或腹不适
喜热食畏凉食
是否经常食过饱
是
否
是否经常顾不上吃饭、饥饱不规律
是
否
食味偏好
甜
酸
苦
辣
咸
睡眠时间长，不易醒，总觉不够睡，白天也没精神
是
否
每天晚上11点以后才能睡，醒的时间也早
是
否
梦多
梦少
入睡困难
是
否
入睡容易，容易醒
是
否
梦多但记不清、常有噩梦
是
否
是否有午睡習慣
是
否
睡前是否习惯看书或电视
是
否
是否经常倒班、值夜班
是
否
是否食后困倦，想睡觉
是
否
早晨是否起来锻炼身体，运动程是否到明显汗出
是
否
晚上睡觉前是否锻炼身体，运动程度是否到汗出明显
是
否
工作性质是以什麼形式為主
脑力劳动
体力劳动
饭后是否有经常剧烈运动
是
否
是否经常打麻将、玩电脑
是
否
每天都有大便，大便的次数及是否成形
两次以下
三次以上
大便成形
大便困难，两天以上解一次
干
不干
大便不干，但粘滞不爽，冲水后仍有粘于便器
有
无
是否小便少而黄有异味的情况
有
无
夜尿是否频繁
是，两次以上
否，偶有一次
否
是否动则喘息
是
否
是否善太息（頻頻吸氣）
是
否
呼气，“吸气”有无相对不易而短
有呼气不易
有吸气不易
无
平静状态下肩的状态
抬肩呼吸
垂肩呼吸
呼吸长還是短
长
短
呼吸声音如何
轻柔
急促而粗
咽中有无痰
有
无
咽喉有痰是否易咳出
容易
困难
喜欢口还是鼻呼吸
口
鼻
工作形式是
久坐
久立
久行
久卧
久视
工作内容多为
电脑操作
写字
讲话
阅读
手工
开车
是否常在酒后或疲劳后有房事
是
否
对房事是否有欲望
正常
冷淡
强烈
每次房事时间
长
短
正常
每月房事次数
频繁（注:感到疲劳即为频繁）
很少
正常
房事过后是否疲劳
很疲劳
不疲劳过度
房事休息以后恢复狀況
很快恢复
恢复时间较长
是否手脚冰冷
四季冰冷
季节性冰冷
温暖
是否掉发严重
是
否
是否常有腰酸腰痛
有
无
（女性）经期是否规律
常延迟
常提前
已绝经
正常有规律
（女性）月经期长短
持续时间长
持续时间短
正常
（女性）经期量多寡
量多
量少
有血块
正常
（女性）是否有痛经
有
无
情绪低落，对什么都不感兴趣
是
否
烦躁焦虑
是
否
忐忑不安，提心吊胆
是
否
易激动发怒
是
否
爱生闷气
是
否
对未来充满希望
是
否
对目前状态是否满足
是
否
朋友多寡與類型
比自己职位高的朋友较多
与自己层级一样朋友较多
比自己职位或层级低的朋较多
异性朋友多不多
多
少
夫妻关系是否和谐
是
否
与父母的关系是否和谐
是
否
兄弟姐妹之间来往是否密切
是
否
是否经常饮酒
是
否
醉酒后
腰酸，腰痛
头痛，头晕
心慌气短，胃中不适
无
吸烟每日多于還是少于一包
多于一包
少于一包
居住环境周围有无水塘或坑洼
有，在东方
有，在南方
有，在西方
有，在北方
有，在东南
有，在东北
有，在西南
有，在西北
无
居住环境周围有無特别明显高大的建筑物或高山
有，在东方
有，在南方
有，在西方
有，在北方
有，在东南
有，在东北
有，在西南
有，在西北
无
居住环境安静還是吵闹
安静
吵闹
居住在平原還是山地
平原
山地
住宅门開在什麼方向
东方
南方
西方
北方
东南
东北
西南
西北
居室阳台（主要进光通道）在什麼方位
东方
南方
西方
北方
东南
东北
西南
西北
居室装修的主要色调
绿色
红色
黄色
白色
黑色
明亮色调
暗黑色调
出生地（省份/城市）
    ____________
出生年月日及時間（以公歷為準） 出生年月日及時間（以公歷為準）
日期    ____________
关于自己的释述
    ____________
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