女性健康备注卡
年龄
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白带有没有出现过发红或带血丝？（排除排卵期）
有过发红或红褐色
有过带血丝
没有出现过
小腹疼痛是属于哪一种情况？
小腹胀痛
小腹压痛
小腹刺痛
婚否
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你的白带是以下哪种情况？
粘液状
豆腐渣状
泡沫状
脓性
水样
同房后有无阴道出血？
有
没有
有没有经历过性生活？
有过
没有
联系电话
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白带粘稠度如何？
较粘稠
较稀薄
没注意过
白带多还是少？
白带比较少
白带比较多
没注意过
月经颜色如何？
偏黑
偏粉
鲜红
月经血量如何？
量多
量少
血量正常
你的白带是什么颜色？
黄色或淡黄色
黄绿或灰绿色
白色或乳白色
黄褐色
透明
是否怀过孕？
怀孕过
没有怀孕过
来月经时会痛经吗？
会
不会
为你检查的医生针对你的检查结果如何建议的？
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月经周期多少天？
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妇科检查了什么项目？结果如何？
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小腹疼痛的位置是哪里？
小腹中间痛
小腹左边痛
小腹右边痛
平时是否有腰酸或小腹疼痛的现象？
经常会有
只有例假期间会有
两种都没有
生产方式是顺产还是剖腹产？
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怀孕，生产，流产，分别有几次？
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近一个月内有无做过妇科常规检查？
1个月内做过
更早前做过
从来没做过
身高/体重
____________
月经来时有没有血块？
有
没有
小便是否有灼热感，是否有尿频，尿急，尿痛，排尿困难的现象？
经常会有
偶尔会有
以上都没有
姓名
____________
近一年内有无做过Hpv筛查？
1年内做过
更早前做过
从来没做过
每次月经时间是几天？
____________
同房是否阴道干涩疼痛？
是
否
白带有无异味？
有
没有
没注意过
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