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茉莉
出生年月日 ____________
职业 ____________
年收入 ____________
有无既往病史 ____________
子睿爸爸
出生年月日 ____________
职业 ____________
是否吸烟 ____________
是否饮酒？ ____________
年收入 ____________
有无既往病史 ____________
子睿
出生年月日 ____________
有无既往病史 ____________