您的睡眠质量
较好（睡眠良好，无任何问题）
一般（不易入睡，多梦或有梦中惊醒，程度轻，偶发）
较差（多梦，不易入睡，已经惊醒，影响休息，醒来后仍觉疲惫）
很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）
您认为是何种原因造成睡眠质量下降的？
工作压力
身体出现疾病
自控能力较差，经常睡前玩手机/IPAD导致兴奋失眠
心事较多，较重
我也不知道为何
请问您吸烟么？
无或偶尔（每周少于一次）
经常（每周大于一次）
平均每天都吸
您喝酒么？
无或偶尔（一周小于1次）
经常（一周大于1次）
每天都喝
请选择手术类型
子宫切除术
卵巢切除术
宫外孕
子宫肌瘤剔除术
女扎
其他
您有过宫腔手术史（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗？
您有以下疾病吗？
高血压
心脏病
糖尿病
慢性支气管炎
哮喘
肝炎
甲状腺疾患（如甲亢、甲减）
关节炎
肾炎
贫血
其他
你是否时常有外阴瘙痒的情况？
轻度瘙痒
时常瘙痒，坐立不安
从不痒
阴道分泌物为？
灰白色、灰绿色
呈泡沫状、浓性白带，黄绿色
呈豆腐渣状、凝乳块状
乳白色或无色透明
是否有偶发性尿频、尿急、尿痛？（若符合其一症状请选“是”）
您对一些常用药品的属性和用药注意事项清楚吗
很清楚
不是很清楚,所以用药时总有些顾忌
不是很清楚,但觉得无所谓
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨。
家庭成员总是把自己的感情藏在心里不向其他家庭成员透露