心理咨询预约单

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姓名

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性别

男

女

保密

年龄

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婚姻状态

单身

恋爱中

已婚

离异

丧偶

保密

是否有孩子？

无

1个

2个或更多

手机

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是否接受过精神科诊断？

否

是

是否接受过心理咨询？

否

是

为何咨询？

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其他希望咨询师了解的信息：

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