视光中心免费坐诊预约表

广信眼镜于4月20号、4月27号，特邀广州中山医科眼科医生，到开平、增城视光中心店免费坐诊，请您认真填写以下预约信息，以便我们更好的为您提供服务。

请选择预约的视光中心

4月20号开平视光中心

4月27号增城视光中心

您的姓名

____________

您的性别

男

女

您的年龄

____________

请留下您的手机，以便于我们和您联系

____________

分割线

您预计什么时间来门店预约验光

9:30am

10:00am

10:30am

11:00am

11:30am

13:30pm

14:00pm

14:30pm

15:00pm

15:30pm

16:00pm

16:30pm

17:00pm

来店人数

____________

您还有其他要求吗 (可选填）

____________

请您记得提前预约！感谢您的光临！

举报

登录问卷网