乐平市局无证户信息采集

上报日期：

日期 ____________

上报小组或人员：

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无证户信息：（无信息填写/）

店名： ____________

经营者姓名： ____________

联系方式： ____________

经营地址： ____________

无证户位置：

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

无证户相关照片（店面、柜台、营业执照、经营者）：可同时上传4张

【选择文件】(5MB以内)

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