文化程度：
未受教育
小学
中学/中专
大专/本科
硕士及以上
您的职业
工人
农民
军人
科技
行政
教师
医务
金融/商业
自由职业
全职家务
学生
无业
其他
您长期生活环境是否存在空气污染（大城市生活被认定有空气污染）？
您长期以来的个人新鲜蔬菜（未烹饪的生重）平均摄入量？（可以从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）
您长期以来的个人新鲜水果（未去皮的生重）平均摄入量？（可以从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）
您长期以来的个人禽蛋（未去壳时的生重）平均摄入量？
您长期以来的个豆类和豆制品（干豆和未烹饪的生量）平均摄入量？
您参加体育锻炼吗？
从不
偶尔
经常（平均每周3次以上，每次超过30分钟视为“经常”）
您的性格：
A型（动作快，性急，进取心强，易激动）
B型（与A型相反）
您的心理调节能力：
自我调节能力较强，易适应环境，善于调节自己的情绪
自我调节能力较差，不易适应环境，不善调节自己的情绪
您是否有慢性呼吸系统疾病史（肺结核、慢支、肺气肿、哮喘、支气管扩张、尘矽肺以及其他慢性呼吸系统疾）：
您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？
您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是指：伯、叔、姑、舅、姨、侄子 ( 女 ) 、外甥、外甥女、堂兄弟姐妹、姑舅表兄弟姐妹、姨表兄弟姐妹等）患过癌症？
您饮酒吗？
从不
有时
经常 （“经常”是指平均一周超过3天饮酒）
如果您常饮酒，主要是：
白酒或其他烈性酒
葡萄酒或其他果酒
啤酒
都饮 （此问题可复选）
如果您常饮酒，平均每次饮酒量是多少？
白酒（ ）两 ____________
啤酒（ ）瓶 ____________
葡萄酒或其他果酒 （ ）毫升 ____________
近些年来您有无较大的精神创伤（失去亲人、离婚、重大财产损失、失业、意外伤害等）：
您是否有良性乳腺疾病史？（包括乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等）
您是否曾有女性生殖系统手术史（子宫、卵巢和输卵管等部位的手术，包括剖腹产）？
您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是指：伯、叔、姑、舅、姨、侄子 ( 女 ) 、外甥、外甥女、堂兄弟姐妹、姑舅表兄弟姐妹、姨表兄弟姐妹等）患过乳腺癌？
如果有乳腺癌家族史，二代内血缘亲属的患病人数为______人 （这里指母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）