| 从来没有（1） | 偶尔（2） | 有时候（3） | 大部分时间（4） | 总是（5） | |
| 1.询问我糖尿病对我的生活有何影响 | |||||
| 2.询问我对糖尿病药品或疗效的问题 | |||||
| 3.在为我制定糖尿病或治疗护理计划时征询我的看法 | |||||
| 4.鼓励我提出问题 | |||||
| 5.倾听我的看法以了解我想怎么做 | |||||
| 6.帮助我设定具体目标以改变糖尿病治疗 | |||||
| 7.帮助我制定计划以达成特定糖尿病治疗护理目标 | |||||
| 8.向我传递他们对我症状改善的信心 | |||||
| 9.帮助我制定从朋友、家人或社区获得支持的计划 | |||||
| 10.鼓励我加入特定群体以帮助治疗糖尿病 | |||||
| 11.在访诊后联系我询问治疗进展情况如何 | |||||
| 12.有条理地安排治疗护理，令我感到满意 |