2019届储备大学生健康状况调研（保密）

以下调研内容请大家根据实际情况填写，由于集训期间会涉及部分项目，需要根据身体健康状况决定是否开展，填写内容均属自愿填写，我方严格保密，绝不外泄。

您的姓名

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您目前的体质情况

很好

良好

较弱

很差

有无家族遗传病史？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无既往重大疾病史？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无既往外伤史？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无既往手术史？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无过敏史？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无心脏病？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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有无高血压？（填写“有”，则具体说明；填写“无”则不需要额外说明）

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其他补充（选填）

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