老年人安宁疗护需求基线调查表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

目前居住状况

独居

老俩口居住

和子女居住

和孙辈居住

其他（请注明）

您的民族

汉族

回族

其他（请注明）

填写日期

日期 ____________

文化程度

文盲

小学

初中

中专或高中

大专

大学及以上

如果到了生命末期时，您会选择在哪度过？

公立医院

基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生所）

安宁疗护机构

护理院

在家中

其他（请注明）

目前婚姻情况

有配偶同住

有配偶分居

丧偶

离婚

未婚

年龄

____________

如果到了生命末期，您希望得到哪些服务？

对症治疗，减轻痛苦

心理精神关怀

宗教仪式

其他（请注明）

您的宗教信仰

佛教

道教

基督教

伊斯兰教

天主教

无

性别

男

女

您介意谈生死吗？

介意

不介意

无所谓

安宁疗护的理念是通过由医生、护士、志愿者、社工、理疗师及心理师等人员组成的团队服务，为患者及其家庭提供帮助，在减少患者身体上疼痛的同时，更关注患者的内心感受，给予患者“灵性照护”。让患者有尊严地走完人生最后一段旅程。死者了无牵挂，生者还得坚强地继续自己的人生。

谢谢您的配合，祝您生活愉快！

目前生活状况（根据表格计算具体得分）

完全自理（得分填在下方）

部分自理（得分填在下方）

完全不能自理（得分填在下方）

您目前患有慢性病吗

有（请填写主要慢性病）

无

和去年相比，您现在身体状况发生了什么变化？

变好

基本不变

变差

时好时坏

您觉得现在自己的健康状况怎么样？

很好

较好

一般

较差

很差

所在社区及所属基层医疗卫生机构全称

____________

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